Hernia inghinala – tratamentul chirurgical

Tratamentul definitiv al tuturor herniilor, indiferent de originea sau tipul lor, este repararea chirurgicala. In general, abordul deschis ramâne preferat de chirurgii care nu au deprins abordul laparoscopic si este calea clasica de tratament chirurgical. Chiar si asa, abordarea ar trebui sa fie individualizata pe baza variabilelor pacientului si a setului de abilitati ale chirurgului. Beneficiile si riscurile fiecarei abordari ar trebui discutate cu fiecare pacient si orice perceptie gresita cu privire la diferentele dintre proceduri determinate si corectate.

Nu exista un consens cu privire la abordarea optima pentru repararea herniei inghinale ca deschisa sau laparoscopica. Unii chirurgi prefera sa repare o hernie inghinala unilaterala cu o tehnica deschisa, in timp ce altii prefera un abord laparoscopic. Desi exista o sustinere tot mai mare pentru repararea laparoscopica a herniilor inghinale unilaterale, diferenta totala a rezultatelor ramâne relativ mica, in ciuda semnificatiei statistice, având in vedere dimensiunile mari ale esantionului oferite de studiile registrului national. In cele din urma, o operatie deschisa a herniei inghinale bine efectuata este perfect acceptabila. Prin urmare, o hernie inghinala unilaterala primara poate fi inca reparata deschis sau laparoscopic, in functie de preferintele chirurgului si ale pacientului.

Deoarece rezultatele clinice depind la fel de mult de experienta chirurgului ca si de alti factori, chirurgii ar trebui sa aleaga tehnica cu care au cea mai mare experienta si care este cea mai buna pentru situatia data. Pacientii sunt cel mai bine deserviti prin consultarea unor chirurgi respectati care efectueaza multe operatii de hernie sis a se bazeze pe recomandarile lor.

Abordul laparoscopic

Abordarile chirurgicale minim invazive sunt din ce in ce mai populare, deoarece ofera potentialul pentru mai putine dureri postoperatorii si o revenire rapida la activitatile normale. Repararea laparoscopica a herniilor inghinale si femurale nu face exceptie, abordarile laparoscopice fiind utilizate pentru prima data pentru tratarea herniilor inghinale in 1992. Curba de invatare pentru repararea herniei laparoscopice este prelungita, cu estimari cuprinse intre 50 si 100 de proceduri. Cu toate acestea, atunci când este efectuata de un chirurg cu experienta (>100 de reparatii), recidiva herniei este scazuta.

La efectuarea repararii laparoscopice a herniei inghinale sau femurale, defectul herniar este abordat dinspre posterior, iar repararea presupune plasarea plasei in spatiul properitoneal. Abordarea anatomica a spatiului properitoneal depinde de preferinta tehnicii laparoscopice. Cele doua abordari utilizate in mod obisnuit pentru repararea laparoscopica a herniilor inghinale si femurale sunt procedeul  properitoneale transabdominal (TAPP) si procedeul total extraperitoneale (TEP).

Procedeul TEP

Se practica  in spatiul preperitoneal si a fost dezvoltat pentru a evita riscurile asociate cu patrunderea in cavitatea peritoneala. Chirurgul diseca un spatiu de lucru intre peritoneu si peretele abdominal anterior, astfel incât peritoneul sa nu fie perforat niciodata. La chirurgii experimentati, aceasta abordare are avantajul de a elimina riscul formarii de aderente intraabdominale postoperatorii.

Procedeul TAPP
Implica plasarea plasei intr-o pozitie properitoneala, pentru a mentine plasa departe de intestine. Deoarece TAPP se efectueaza transabdominal, exista un spatiu de lucru mai mare decât la TEP, cu acces facil la ambele inghinale si poate fi incercat la pacientii cu interventii chirurgicale in abdomenul inferior.

Abordul deschis

Odata luata decizia de a efectua o reparatie deschisa a herniei inghinale, trebuie selectat tipul de reparare a defectului herniar. Multe tehnici deschise pentru repararea herniei inghinale au fost dezvoltate si sunt clasificate in functie de locul montarii plasei in raport cu peretele abdominal. Procedeele care nu folosesc plasa si, in general, creeaza tensiune, sunt reparatii  ale carror tehnici au fost dezvoltate in perioada de inceput a chirurgiei moderne.

Repararea cu plasa versus fara plasa

Pe baza recenziilor sistematice, a analizelor bazelor mari de date si a meta-analizelor din studiile randomizate care au aratat rate reduse de recidiva pentru repararea plasei fara tensiune, putem confirma si recomanda ca valide  diferitele ghiduri ale societatiilor de chirurgie parietala care, recomanda o tehnica cu plasa fara tensiune (deschisa sau laparoscopica) fata de acele tehnici fara plasa care genereaza tensiune.

Procedeele fara plasa sunt considerate a fi principala cauza a recidivelor.  Desi au fost folosite tehnici diverse pentru a reduce tensiunea apropierii  tesuturilor, o reparare fara tensiune nu este posibila.